Houdt de arts zich nog wel aan zijn artseneed?



Met het afleggen van de eed belooft de arts zijn patiënt geen schade toe te brengen. Maar de scheidslijn tussen risico en profijt is in de geneeskunde vaak dun. En er zijn veel behandelingen, medicijnen en procedures die meer kwaad doen dan goed. Pas nu beginnen artsen dit schoorvoetend toe te geven.

Het is een bekende grap aan de borreltafel: als de artsen gaan staken gaan de sterftecijfers omlaag. Maar in dit geval blijkt de grap waarheid te zijn.
Eén studie analyseerde de sterftecijfers in zeven gebieden waar artsen recent hadden gestaakt. Hoewel de onderzoekers verwachtten dat de sterftecijfers zouden zijn gestegen ontdekten ze dat deze precies hetzelfde bleven, en in het merendeel van de gevallen zelfs waren gedaald. Ze ontkwamen niet aan de conclusie dat ‘de teruggang in sterfte kan samenhangen met deze staking’1. Omgekeerd blijkt dat als artsen allemaal aan het werk zijn, ze in de VS de derde doodsoorzaak vormen, na hartziekte en kanker 2.

Meer medische zorg zou toch op zijn minst voor degenen die het overleven, een hogere levensverwachting moeten opleveren, maar dat blijkt niet het geval te zijn. Integendeel, ondanks het feit dat de moderne geneeskunde ingrijpender en voortvarender is dan ooit, is de algehele levensverwachting dalende. Nadat die in de laatste twee eeuwen gestegen is zakken de cijfers weer en deze trend lijkt zich in de 21ste eeuw voort te zetten 3.
De moderne geneeskunde verlengt dus niet uw leven als het niet tot uw dood leidt, maar ziek kunt u er wel van worden. In die delen van de VS met de beste gezondheidszorg zijn de inwoners zieker dan in gebieden waar deze slecht is of ontoereikend 4. Een van de mogelijke verklaringen is dat geneeskunde inderdaad schade toebrengt. Bijwerkingen van medische behandelingen zorgen in de Verenigde Staten voor 116 miljoen meer artsenbezoeken, 77 miljoen meer recepten en 17 miljoen meer spoedopnamen; dit resulteert in 77 miljard dollar (zo’n 60 miljard euro) extra kosten per jaar2. Erger nog, soms is zo’n schadelijke behandeling ook nutteloos en zou überhaupt niet mogen worden uitgevoerd. In het kader van president Obama’s gezondheidszorgplannen is de medische sector in Amerika begonnen om die nutteloze en schadelijke procedures in kaart te brengen, in een poging de jaarlijkse kosten (zo’n 2 biljoen dollar) omlaag te brengen. Professor Howard Brody van de universiteit van Texas heeft elk medisch specialisme gevraagd om een ‘top vijf’ samen te stellen van de meest kostbare testen en behandelingen die algemeen door artsen worden voorgeschreven en die eigenlijk geen voordeel van betekenis opleveren. ‘Daaruit valt te concluderen hoe binnen dat specialisme op een snelle manier het meeste geld bespaard kan worden zonder dat de kwaliteit van de behandeling eronder lijdt’ 5. De reacties hierop lopen sterk uiteen: van ‘wij verlenen geen onnodige zorg’ van de dermatologie, tot ‘vijf maar?’ van de spoedeisende zorg.
Stephen Smith, verbonden aan de Brown University’s Medical School, neemt de zaak zeer serieus en heeft een lijst in voorbereiding van alle gangbare behandelingen bij interne geneeskunde. ‘Het is afschuwelijk maar waar dat dokters soms dingen doen die niet in het belang zijn van de patiënt en soms zelfs schadelijk zijn’, zo zegt hij 6.

Onder de titel ‘Minder is meer’ is in het medisch tijdschrift Archives of Internal Medicine een column van start gegaan waarin tweemaal per maand een medische procedure aan de kaak wordt gesteld die zinloos is of zelfs nadelig voor de patiënt. De auteur is Deborah Grady, verbonden aan de University of California in San Francisco 7. 

Hieronder de eigen bijdrage van Medisch Dossier aan deze lijstxxx.

•          Angioplastiek (dotteren)
Dit is het wondermiddel geworden voor iedereen met dichtgeslibde slagaderen (angina of stenose). De procedure is eenvoudig: een kleine opblaasbare ballonkatheter wordt in het verstopte bloedvat geschoven en op de plaats van de blokkade opgeblazen. Hierdoor wordt de ‘plaque’ tegen de wand gedrukt en ontstaat er weer een holte in het bloedvat. Meestal wordt tegelijkertijd een ‘stent’ (een metalen buisje) geplaatst om het risico dat deze holte opnieuw dichtslibt te beperken. Maar uitgebreide onderzoeken tonen eenduidig aan dat deze techniek niet effectiever is dan medicijnen 8,9. Bovendien is het op de spoedeisende hulp vaker wel dan niet juist de doodsoorzaak. Dit moet namelijk binnen 90 minuten na binnenkomst van de patiënt worden uitgevoerd. Gebeurt dat later, al is dat maar enkele minuten, dan kan de patiënt hierdoor overlijden. In een Canadees onderzoek werd ontdekt dat de patiënt in 68 procent van de gevallen ruim buiten de aanbevolen tijd wordt gedotterd, waardoor de overlijdenskans verdubbelt 10. Daarnaast worden alleen al in de VS ook in de niet-acute situatie 500.000 dotterbehandelingen per jaar uitgevoerd. Dat levert de specialist 51.000 dollar per behandeling op (een kleine 40.000 euro)! In Nederland wordt de behandeling ongeveer 35.000 keer per jaar uitgevoerd.

•          Artroscopische chirurgie (kijkoperatie)
Deze ingreep wordt in de VS rond de 650.000 keer per jaar gedaan, en is voor mensen met osteoartritis de laatste optie voordat tot het plaatsen van een knieprothese wordt overgegaan (in Nederland zo’n 12.000 keer). Ongeveer de helft van de patiënten zegt hierna minder pijn te hebben en een verbeterde beweeglijkheid te ervaren 11. Er is echter geen enkel bewijs dat de ingreep de kwaal geneest of tot staan brengt. In een studie met 180 patiënten werd ontdekt dat chirurgie niet beter was dan een placebobehandeling. Met andere woorden, patiënten die een gesimuleerde operatieve ingreep ondergingen (waarbij niets werd gedaan) rapporteerden dezelfde gunstige effecten als degenen die de echte volledige chirurgische behandeling kregen 12. 

•          Bilateriale ovariëctomie (verwijderen van beide eierstokken)
Dit is een routineprocedure waarbij de eierstokken worden ‘meegenomen’ als de baarmoeder wordt verwijderd (hysterectomie). Dit wordt uit een oogpunt van preventie gedaan om eventuele eierstokkanker te voorkomen. De ingreep vindt in de VS jaarlijks bij 300.000 vrouwen in combinatie met een baarmoederverwijdering plaats, dat is 55% van alle gevallen. William Parker van het St. John’s Health Center in Santa Monica, California, kijkt hier anders tegenaan. Hij stelt dat de voordelen in dit geval niet opwegen tegen de risico’s. Na verwijdering is er een verhoogde kans op ziekte van de hartkransslagader, beroerte, heupfractuur, de ziekte van Parkinson, dementie, cognitieve stoornis en depressie 13. In Nederland gebeurde het verwijderen van de eierstokken bij ongeveer de helft van de hysterectonieën. Inmiddels is men steeds terughoudender hiermee geworden. 

•          Biopsie (weefselafname)
Bij deze ingreep wordt wat weefsel weggehaald, meestal om kanker van huid of organen op te sporen. De test is echter verre van nauwkeurig. Bij een prostaatbiopsie is de kans dat de kanker wordt ‘gemist’ 25 procent; worden er meer biopten genomen dan verbetert dit percentage maar amper 14. Een veelgebruikte techniek, digitale röntgengestuurde biopsie, geeft in 40 procent van de gevallen een verkeerde uitslag 15. Longbiopsieën hebben een vals-negatieve score van 30 procent, wat wil zeggen dat men gezond wordt verklaard terwijl er wel degelijk kanker aanwezig is 16. Biopsieën blijken niet alleen onbetrouwbaar, maar ze zijn ook riskant. Een longbiopsie kan een klaplong veroorzaken en prostaatbiopsieën geven soms samenklontering van bloed, waardoor het onmogelijk wordt om te urineren. Het grootste risico echter is de verspreiding van kankercellen. Er zijn gevallen bekend waarbij door een biopsie prostaatkankercellen in de bloedbaan kwamen 17 en bij zelfs 30 procent van alle borstbiopsieën komen kwaadaardige cellen vrij 18. Bij leverbiopsieën gebeurt dat zelfs in tot wel 16 procent van de gevallen 19.

•          Coronaire calcium scan. Dit is een CT (computertomografie)
Scan waarbij de hoeveelheid calcium (kalk) in de coronaire vaten wordt gemeten, hetgeen direct gerelateerd is aan het risico van atherosclerotische ‘plaque’ waardoor de vaten dichtslibben. Deze informatie is echter nutteloos. Bij een patiënt met een laag risico zijn de uitslagen op zichzelf geen belangrijke risico-indicatie, terwijl bij hoog-risico patiënten sowieso moet worden ingegrepen, ongeacht het aantal calcificaties 20. Het is dus overbodige informatie, maar wel met een prijs voor de patiënt. Hij staat bloot aan een hoeveelheid straling die gelijkstaat aan 74 mammografieën of 442 thoraxfoto’s 21. Met andere woorden, een CT-scan levert 21 maal zoveel straling op als vrijkwam bij de atoombom op Hiroshima. In zijn algemeenheid is bij twee procent van de patiënten door het meermalen ondergaan van zo’n scan het risico op kanker verhoogd 22. 

•          Elektrocardiografie (ECG)
Deze test zou tekenen van een hartziekte moeten opsporen door de elektrische hartsignalen in rust en bij inspanning in beeld te brengen. Bij vrouwen schijnt dit echter niet te werken. Een onderzoek wees uit dat een ECG bij vrouwen vaak een hartafwijking mist terwijl die er wel degelijk is 23. Bovendien wordt bij vrouwen vooral na inspanning op basis van een ECG meermalen een vals-positieve diagnose gesteld, wat voor onnodige ongerustheid zorgt 24. Bij mannen gaat het niet echt veel beter. In een studie met 8176 mannelijke en vrouwelijke patiënten verdacht van angina pectoris kon een ECG dit niet aantonen, noch in rust, noch bij inspanning 25.

•          Inhalators
Dit zijn apparaatjes ter inhalering van medicijnen voor astmapatiënten en lijders aan longemfyseem. Ze zouden levens moeten redden maar het tegendeel zou wel eens waar kunnen zijn. Emfyseem- en bronchitispatiënten verdubbelen hiermee hun risico op een fatale hartaanval, vooral als ze ipratropium bromide (Atrovent, Ipraxa) of tiotropium bromide (Spiriva) gebruiken. Ook is het risico hoger als de medicijnen langer dan zes maanden worden gebruikt 26. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit Food and Drug Administration (FDA) heeft bepaald dat langdurig gebruik van deze langwerkende bèta-agonist door kinderen van 4-11 jaar meer nadelen dan voordelen heeft 27. Hoewel geïnhaleerde medicijnen bij astma onmiddellijk verlichting geven wordt de ziekte bij langdurig gebruik juist erger, zo luidt de conclusie in een onderzoek van de universiteit van Leicester 28. 

•          Mammografie of mammogram (borstkankerscreening)
Elke vrouw boven de vijftig jaar wordt aangespoord om regelmatig borstfoto’s te laten maken, om kanker in een vroeg stadium op te sporen. Maar ook hier wegen volgens onderzoekers de voordelen niet op tegen de nadelen. Volgens de Cochrane Collaboration bagatelliseren artsen de risico’s van de hiermee gepaard gaande straling en overdrijven ze de voordelen in hoge mate. Het is maar de vraag of hierdoor levens worden gered, zo stellen onderzoekers 29. De methode zou volgens hen niet gevoelig genoeg zijn om de levensbedreigende agressieve en snelgroeiende tumoren te ontdekken. Wat wel in beeld wordt gebracht zijn meestal de langzaam groeiende en vaak goedaardige gezwellen. Toch is de therapie die hierna volgt doorgaans hetzelfde: chemotherapie en soms zelfs mastectomie (het verwijderen van een borst). Ook is mammografie vaak onnauwkeurig door onervarenheid van de laborant. Op elke ontdekte kwaadaardige tumor vindt een mammogram tien vals-positieve uitslagen 30.

•          MRI scans
Beeldvorming met behulp van magneetresonantie is een tamelijk nieuwe en geavanceerde screeningstechniek. In plaats van straling wordt hierbij gebruikgemaakt van een magnetisch veld, waardoor een MRI uiterst gevoelig is voor veranderingen in het zachte lichaamsweefsel. De techniek is heel geschikt om veranderingen in de hersenen in beeld te brengen, in het hart- en vaatstelsel, het bewegingsapparaat en om tumorweefsel op te sporen. Omdat het zo’n prachtig middel is wordt er overmatig veel gebruik van gemaakt. Het wordt bijvoorbeeld voorgeschreven bij iedereen met lagerugpijn. Het American College of Physicians beveelt ten sterkste aan ‘dit middel niet meer onnodig en voor routine-diagnostiek te gebruiken omdat dit niets toevoegt en bovendien erg kostbaar is’ 31.

•          Paptest
Seksueel actieve vrouwen wordt aangeraden regelmatig een uitstrijkje (paptest) te laten maken. De Griekse professor Papanicolau is de naamgever van deze diagnostische test, die in een vroeg stadium baarmoederhalskanker moet opsporen. De screening zou uiterlijk op de leeftijd van 21 jaar moeten beginnen. Maar volgens onderzoek blijkt de test alleen bij vrouwen boven de 34 kanker te kunnen ontdekken 32. En uitstrijkjes signaleren ook de goedaardige celveranderingen die zonder enige ingreep vanzelf weer verdwijnen.

•          PSA screening
Dit is een soortgelijk verhaal als bij de borstkankerscreening voor vrouwen boven de vijftig. Mannen van die leeftijd wordt aangeraden om een PSA test op prostaatkanker te laten doen. PSA staat voor prostaatspecifiek antigeen. Maar net als bij de mammografie zitten er meer nadelen dan voordelen aan. Prostaatkanker ontwikkelt zich heel langzaam: slechts 8 procent van het aantal gevallen met dodelijke afloop betreft mannen onder de vijfenzestig. Maar de agressieve behandeling zorgt in veel gevallen voor aanzienlijk minder kwaliteit van leven, met klachten als impotentie en urine-incontinentie 33.

•          Spinale fusie of rugfusie
Deze chirurgische techniek staat ook bekend onder de naam spondylodese. Hierbij worden twee of meer ruggewervels (vertebrae) aan elkaar vastgezet, waarna ze niet meer los van elkaar kunnen bewegen. Het is de bedoeling dat hierdoor de pijn wordt weggenomen, bijvoorbeeld bij slijtage van de ruggewervels. De ingreep heeft echter alleen zin bij fracturen of bij ruggemergkanker. Toch vonden er in 2007 alleen al in de VS 351.000 van deze nutteloze ingrepen plaats. Hiermee was een bedrag van 26,2 miljard dollar gemoeid ofwel 75.000 dollar (een kleine 60.000 euro) per persoon. Zoals medisch onderzoeker en auteur Shannon Brownlee fijntjes opmerkt: ‘Wij artsen zijn buitengewoon goed in het rationaliseren. Het lukt ons om precies te bepalen hoe de beste zorg ook het meeste geld in het laatje brengt’ 34.

•          Schildkliertest
In Groot Brittannië worden jaarlijks rond de 10 miljoen schildkliertests uitgevoerd, waarmee een bedrag van 30 miljoen pond (33 miljoen euro) is gemoeid. Toch zijn er daar maar 600.000 patiënten met een te trage of te snelle schildklierwerking, wat suggereert dat in heel veel gevallen de test onnodig was. Artsen zijn van mening dat de aandoening vaak zonder specifieke symptomen verloopt. Mocht dat inderdaad het geval zijn dan zou de test toch meer gevallen moeten signaleren dan de 0,45 procent die deze blijkt te kunnen opsporen35. [Hilde, ik heb dit wat anders geformuleerd want dit kan niet worden afgeleid uit de getallen in de tekst maar trof ik wel aan in de bron waarnaar wordt verwezen] 35

•          Vertebroplastiek
Bij deze chirurgische techniek wordt cement geïnjecteerd in de wervelkolom, wat de wervels zou moeten stabiliseren. Het is een gangbare behandeling bij wervelfracturen door osteoporose (botontkalking). In de Verenigde Staten vindt de ingreep 170.000 keer per jaar plaats, met een prijskaartje van 5000 dollar (3500 euro) per operatie. Deze helpt echter niet in het minst; als deze al voordeel oplevert zit dat in het hoofd van de patiënt, zo kwam uit twee studies naar voren. In de eerste bleek het gunstige effect van een placebobehandeling tot wel zes maanden lang aan te houden. In de andere ondergingen 131 patiënten ofwel vertebroplastiek ofwel een gesimuleerde ingreep. In beide groepen was het resultaat gelijk 36.

•          Radiografie (röntgenonderzoek)
Radiografie behoort tot het diagnostisch standaardarsenaal van de arts. Zeven van de tien Amerikanen ondergaan jaarlijks ten minste één röntgenonderzoek. Het is dus nauwelijks voorstelbaar dat er altijd een dwingende reden voor is. De mogelijkheden van standaard radiografie zijn trouwens beperkt: een röntgenfoto van de borst bijvoorbeeld kan geen tuberculose (TB) aan het licht brengen 37 en evenmin een hersenbloeding 38. Bovendien wordt de straling uit al dat röntgenonderzoek in toenemende mate in verband gebracht met kanker. In een experiment met muizen bleek 62 procent kanker te krijgen na blootstelling aan röntgenstraling 39. En na meer dan tien röntgenfoto’s bij de tandarts is het risico op schildklierkanker duidelijk verhoogd 40.



© Bryan Hubbard
Met dank aan Medisch Dossier, oktober 2010

Noten:
1 Soc Sci Med, 2008; 67: 1784-1788
2 JAMA, 2000; 284: 483-485
3 N Engl J Med, 2005; 352: 1138-1145
4 Ann Intern J Med, 2003; 138: 273-287
5 N Engl J Med, 2010; 362: 283
6 Newsweek, 5 maart 2010
7 Arch Intern Med, 2010; 170: 749-750
8 N Engl J Med, 1996; 335: 1253-1260
9 Heart Lett, 2008; 19: 7
10 JAMA, 2010; 303: 2148
11 Arthritis Rheum, 1993; 36: 289-296
12 N Engl J Med, 2002; 347: 81-88
13 J Minim Invasive Gynaecol, 2010; 17: 161-166
14 Mol Urol, 2000; 4: 93-97
15 Eur J Cancer, 2003; 39: 1676-1683
16 Resp Care Clin North Am, 2003; 9: 51-76
17 Urology, 1976; 8: 13-15
18 AJR Am J Roentgenol, 1999; 173: 1303-1313
19 Dis Colon Rectum, 2003; 46: 454-458
20 N Engl J Med, 2009; 361: 990-997, 2490-2492
21 Arch Intern Med, 2009; 169: 2078-2086
22 AJR Am J Roentgenol, 2009; 192: 887-892
23 N Engl J Med, 1991; 325: 226-230
24 Arq Bras Cardiol, 2001; 76: 540-544
25 BMJ, 2008; 337: a2240
26 JAMA, 2008; 300: 1439-1450
27 N Eng J Med, 2009; 360: 1592-1595
28 Telegraph.co.uk, 14 jan 2010, zie ook kader 2
29 J R Soc Med, 2010; 103: 14-20
30 N Eng J Med, 1998; 338: 1089-1096
31 Ann Intern Med, 2007; 147: 478-491
32 Women’s Health, 2009; 5: 613-616
33 Am Fam Physician, 1998; 58: 432-438
34 Brownlee S. Overtreated: Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer. New York, NY:
     loomsbury USA, 2007
35 ‘Signs and symptoms predict thyroid disease’, online at
www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band46/b46-.html
36 N Engl J Med, 2009; 361: 557-568, 569-579
37 Lancet, 1999; 353: 319-320
38 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 68: 416-422
39 PNAS, 2008; 105: 12445-12450
40 Telegraph.co.uk, 4 juni 2010;
www.telegraph.co.uk/health/healthnews/7802609/Dental-X-ray-link-to-thyroid-cancer.html