Bipolaire stoornis bij kinderen

Honderdduizenden kinderen krijgen een cocktail van sterke middelen voor een aandoening die ze misschien helemaal niet hebben, en die misschien niet eens bestaat.

Twintig jaar geleden kwam bipolaire stoornis – een geestesziekte die zich kenmerkt door extreme stemmingswisselingen – bij kinderen nauwelijks tot niet voor. Op dit moment heeft echter bijna een derde van alle kinderen en jongeren die een kinderpsychiatrisch centrum verlaten deze diagnose, met de bijbehorende medicatie. Volgens sommigen betekent deze explosie van bipolaire stoornis bij kinderen niet zozeer een epidemie van een geestesziekte onder de kinderen, maar hebben we hier te maken met een extreem geval van overmedicalisering, met mogelijk desastreuze gevolgen. Volgens hen krijgen zelfs tweejarigen reeds deze ‘modieuze’ diagnose – ten onrechte – en wordt hen een cocktail van psychomedicatie voorgeschreven die niet alleen schadelijk, maar zelfs dodelijk kan zijn.
Het aantal kinderen met de diagnose bipolaire stoornis is de laatste jaren omhooggeschoten. Uit Amerikaanse cijfers blijkt dat het aantal poliklinische afspraken voor bipolaire stoornis bij een kind of adolescent tussen 1995 en 2003 is gestegen van 20.000 tot 800.000: veertig keer zo veel in minder dan tien jaar. Het aantal consulten voor bipolaire stoornis bij een volwassene is, ter vergelijking, in diezelfde tijd ongeveer verdubbeld1.

Er zijn ook psychiaters die deze groei in het aantal diagnosen van bipolaire stoornis bij kinderen toeschrijven aan een beter begrip van de stoornis. Anderen geloven echter dat het een grote vorm van overdiagnosticering weerspiegelt. Een probleem dat jonge levens kan kosten.
Dr. David Fassler is verbonden aan de universiteit van Vermont. Hij heeft gezegd dat bijna de helft van alle kinderen met een verdenking van bipolaire stoornis wellicht ten onrechte die diagnose heeft gekregen. ‘Bipolaire stoornis is niet altijd gemakkelijk herkenbaar bij kinderen en jongeren’, zegt hij. ‘Er is een aanzienlijke overlap met andere aandoeningen waaronder ADHD, gedragsstoornis, angststoornissen en depressie.’ In een onderzoek onder opgenomen jongeren in Katonah (New York State) bleek inderdaad dat bijna de helft van de diagnosen van bipolaire stoornis, gesteld door een huisarts, later bijgesteld was naar depressie of een gedragsstoornis2.

Volgens sommige psychiaters is het probleem zelfs nog groter. Het is de opvatting van dr. Stuart Kaplan, kinderpsychiater en klinisch hoogleraar psychiatrie aan het Penn State College of Medicine, dat meer dan de helft van de diagnosen van bipolaire stoornis bij kinderen onterecht is. ‘Meestal vallen de symptomen gemakkelijk in het beeld van een oude bekende aandoening, zoals ADHD en oppositioneel opstandige gedragsstoornis’, betoogt hij. ‘Volgens mij is bij een diagnose van bipolaire stoornis bij een kind bijna altijd sprake van ernstige ADHD in combinatie met ernstige oppositioneel opstandige gedragsstoornis, twee vrij veel voorkomende stoornissen bij basisschoolkinderen.’

Bestaat het wel?
Kaplan gaat zelfs zo ver dat hij beweert dat bipolaire stoornis bij kinderen helemaal niet bestaat. In zijn onlangs verschenen boek Your child does not have bipolair disorder: how bad science and good public relations created the diagnosis3 stelt hij dat er geen enkel wetenschappelijk bewijs is voor de opvatting dat een bipolaire stoornis reeds in de kindertijd tot uiting kan komen. Volgens hem is de ‘epidemie’ van bipolaire stoornis bij kinderen een ‘diagnostische dwaling’, gevoed door slechte wetenschap en slimme marketing. Bij volwassenen, zo legt hij uit, kenmerkt bipolaire stoornis zich door cycli waarin de patiënt tussen twee extremen van stemmingen rouleert: depressie en manie. Er zijn dan afgebakende episoden van duidelijk abnormaal gedrag: ernstige overdreven opgewektheid met verlies van de realiteitszin gedurende enkele weken, evenals verlammende perioden van diepe depressie die eveneens weken of maanden kunnen duren.

Maar de huidige beschrijving van bipolaire stoornis bij kinderen is radicaal anders. ‘Terwijl een volwassen bipolaire stoornis tot uiting komt door perioden van gedrag dat niet normaal is voor de persoon in kwestie,’ stelt Kaplan, ‘vertoont een kind met de diagnose bipolaire stoornis gedragssymptomen die bij het karakter van het kind horen.’ Met andere woorden: een kind met deze stoornis kan chronisch woedend zijn en meer keren per dag een woedeaanval hebben. Niet alleen is dat afwijkend van de geaccepteerde diagnose van bipolaire stoornis bij volwassenen, zegt Kaplan, maar het betekent ook dat het vrijwel onmogelijk wordt om onderscheid te maken tussen kinderen met een zogenaamde bipolaire stoornis en kinderen met een eenvoudig woedebeheersingsprobleem.

In feite bestaan er helemaal geen universeel geaccepteerde diagnostische criteria voor bipolaire stoornis bij kinderen. Halverwege de jaren negentig is de diagnose voor het eerst voorgesteld, door twee invloedrijke wetenschappelijke teams: van de Washington University en van Harvard. Het team uit Washington beweerde dat kinderen met bipolaire stoornis extreem korte cycli (rapid cycling) vertonen – ze switchen veel sneller tussen manie en depressie dan volwassenen – terwijl het team van Harvard beschreef dat bipolaire stoornis bij kinderen zich presenteert als prikkelbaarheid en emotionele extremen in de vorm van chronische depressie, woede of beide4.

Beide denkrichtingen zijn stevig bekritiseerd door psychiaters en psychologen die bepleiten dat bipolaire stoornis bij kinderen, als het al bestaat, er hetzelfde uit zou moeten zien als bij volwassenen. Sommigen trekken tevens de wetenschappelijke onderbouwing in twijfel. Kaplan wijst erop dat dr. Joan Luby, een vooraanstaand onderzoeker van bipolaire stoornis bij kleine kinderen aan de Washington University, schrijft dat grootheidswaan, euforie en interesse in seksualiteit bij peuters en kleuters tekenen zijn van een bipolaire stoornis. ‘De meeste kinderpsychiaters, waaronder ikzelf, zouden eerst dergelijk gedrag bij een peuter of kleuter willen kunnen duiden’, aldus Kaplan. Bovendien wijst hij erop dat veel van Lubys onderzoeken enkel gebaseerd waren op rapportages van de ouders. ‘Dat maakt haar beoordelingen onvolledig naar medische maatstaven, een fout die nog zwaarder weegt aangezien ze een nieuwe stoornis introduceert, nog niet eerder beschreven in de psychiatrische literatuur.’

De invloed van geld
Het meest verontrustend is nog het zware stempel van de farmaceutische industrie op het wetenschappelijk onderzoek en de behandeling, zoals een onderzoeksteam van Point Park University in Pittsburgh (Pennsylvania) heeft benadrukt. Zij schreven een verslag van de conflicterende belangen in dit vakgebied. Ze beschrijven daarin bijvoorbeeld de ontmaskering van een kinderpsychiater van Harvard, Joseph Biederman, prominent aanhanger van de diagnose bipolaire stoornis bij kinderen en belangrijk pleitbezorger van een behandeling met krachtige antipsychotica. Op 19 maart 2009 werd in The New York Times onthuld dat Biederman tevoren al aan Johnson & Johnson had toegezegd dat uit zijn onderzoeken met het atypische antipsychoticum risperidon bij peuters en kleuters zou ‘blijken dat risperidon in deze leeftijdsgroep veilig en effectief is’. Dit is een ‘sterke aanwijzing dat Biederman deze Johnson & Johnson-studie zodanig heeft opgezet dat de gewenste resultaten eruit zouden komen’, aldus het onderzoeksteam.

VS-senator Chuck Grassley liet een onderzoek instellen naar Biederman. Daaruit bleek dat hij minstens 1,6 miljoen dollar had verdiend met advieswerkzaamheden aan geneesmiddelfabrikanten, maar slechts een klein deel daarvan aan zijn universiteit had gemeld. Tevens werd ontdekt dat hij Johnson & Johnson nog meer uitkomsten uit zijn geneesmiddelonderzoeken had beloofd, wat erop duidt dat hij de gegevens zodanig had gemanipuleerd dat de gewenste resultaten ontstonden en dat hij daar geld voor kreeg van de farmaceut4.
Ook twee andere kinderpsychiaters van Harvard zijn schuldig bevonden aan onvolledigheid in het melden van hun inkomsten afkomstig van farmaceutische bedrijven. En ook dr. Luby, fervent voorstander van het gebruik van antipsychotica en stemmingsstabiliserende middelen bij kleine kinderen met bipolaire stoornis, wordt door bedrijven gefinancierd die deze middelen maken. In 2009 deed CBS News verslag van het feit dat zij deze banden met de industrie niet altijd kenbaar gemaakt heeft bij haar publicaties.
Deze grote farmaceutische invloed op het wetenschappelijke onderzoek en de behandelingen van bipolaire stoornis bij kinderen maakt het erg moeilijk om nog te geloven dat de medische adviezen werkelijk het belang van de patiënt dienen.

Plooibare definities
Het gevolg van de dramatische stijging in het aantal kinderen met bipolaire stoornis is dat honderdduizenden kinderen psychotrope middelen krijgen. Die werken daar bovendien niet eens tegen5, maar hebben wel lelijke bijwerkingen (zie het kader bij dit artikel). Uit Amerikaanse cijfers blijkt dat in de periode van 1993 tot 2002 het aantal jongeren dat naar de dokter kwam en de spreekkamer verliet met een recept voor een antipsychoticum ongeveer verzesvoudigd is6.
Gelukkig hebben de experts die over de revisie gaan van de DSM-IV (Diagnostic and statistic manual of mental disorders, 4e editie), de wereldwijde standaard voor de indeling en diagnostiek van alle mentale stoornissen, klaarblijkelijk de gevaren ingezien van een diagnose van bipolaire stoornis bij kinderen. Zij hebben deze verworpen voor opname in de nieuwe editie die in 2013 moet verschijnen. Maar wel overweegt deze werkgroep DSM-V een andere diagnose op te nemen voor kinderen die momenteel als bipolair worden gediagnosticeerd zonder dat ze de symptomen hebben die je bij bipolaire volwassenen ziet: temper dysregulation disorder (TDD), wat zo veel betekent als woedeontregelingsstoornis. De belangrijkste kenmerken van TDD zijn ernstige, herhaaldelijke woedeaanvallen en een aanhoudend verhoogde prikkelbaarheid.

Dat mag lijken op een stap in de goede richting, maar deze nieuwe diagnose zal natuurlijk net zo veel problemen opleveren als bipolaire stoornis bij kinderen. De Amerikaanse psychiater dr. Allen Frances, die voorzitter was van de vorige DSM-werkgroep (DSM-IV), vreest dat de nieuwe TDD-diagnose gewoon weer een nieuwe deur openzet voor de geneesmiddelenindustrie naar een grotere markt voor potentieel schadelijke psychomedicatie. Sterker: ‘het gebruik van die middelen bij kinderen met verontrustende (maar in essentie ‘normale’) ontwikkelings- of situationele uitschieters, of met een prikkelbaar temperament vanwege andere redenen (bijv. drugsgebruik, ADD) zou rampzalig zijn,’ zegt Frances, ‘maar wordt dan wel een feit.’
De intellectueel Christopher Lane, historicus en literatuurrecensent, schreef dat de TDD-diagnose ‘betekent … dat iedereen die cycli van hevige emoties doormaakt als onderdeel van de normale menselijke ontwikkeling, voor de rest van zijn of haar leven met een psychiatrische diagnose kan worden opgescheept’7.



Omgevingsfactoren
Helaas gaat de controverse rond bipolaire stoornis bij kinderen – en de nadruk die daarbij ligt op het vinden van het juiste etiketje voor deze kinderen – voorbij aan de vraag waardoor deze stemmings- en gedragsproblemen nu eigenlijk ontstaan, en met name aan de rol van de omgeving. Toch heeft een klein aantal experts wel intrigerende theorieën voorgesteld, die ervan uitgaan dat de symptomen reversibel zijn.
Zo oppert kinder- en jeugdpsychiater dr. Victoria Dunckley dat videospelletjes en andere vormen van elektronische stimulatie mogelijk bijdragen aan het toenemende aantal diagnosen van bipolaire stoornissen bij kinderen. ‘Er is geen omgevingsfactor die zo ernstig onderschat wordt als de hyper-alerte staat waarin je wordt gebracht door een videospelletje – de niet-gewelddadige incluis – en andere vormen van interactief schermgebruik, zoals tekstverwerking en internet’, schrijft zij in haar blog8. Uit recent onderzoek blijkt dan ook dat het spelen van video-spelletjes samengaat met agressie en slaapproblemen bij kinderen: twee symptomen van een bipolaire stoornis9,10.

  

Ook zijn er experts die vermoeden dat medicijnen tegen ADHD een belangrijke factor zijn. Aan de universiteit van Oxford heeft een onderzoeksteam erop gewezen dat de symptomen van ADHD overlap vertonen met die van bipolaire stoornis bij kinderen, en dat de behandeling van ADHD met stimulerende middelen de extreme stemmingen kunnen uitlokken. Onlangs is gebleken dat deze stimulerende middelen, zoals methylfenidaat (Ritalin), manie-achtige symptomen bij kinderen kunnen veroorzaken met euforie, grootheidswaan, paranoïde wanen, verwardheid, hallucinaties en verhoogde agressie11. De Oxfordse onderzoekers stelden daarop de vraag12: ‘Is het mogelijk dat de grootschalige toepassing van stimulerende middelen voor de behandeling van probleemgedrag bij kinderen de oorzaak is van de klaarblijkelijke epidemie van bipolaire stoornis bij kinderen in de Verenigde Staten?’

Voeding
Een andere mogelijke verklaring is een onevenwichtige voeding. Steeds meer onderzoeken wijzen uit dat voeding van grote invloed kan zijn op stemming en gedrag. Wat op het eerste gezicht een bipolaire stoornis of ADHD lijkt, kan dan in werkelijkheid een voedingsdeficiëntie zijn of een probleem met de stofwisseling van bepaalde voedingsmiddelen.
Een tekort aan omega-3-vetten hangt bijvoorbeeld samen met zowel bipolaire stoornis als ADHD. Deze vetzuren zijn van belang voor de ontwikkeling van de hersenen en de regulatie van gedrags- en chemische aspecten bij stemmingsstoornissen, zoals stress, depressie en agressie13. Uit klinisch onderzoek valt op te maken dat omega-3-supplementen wellicht helpen bij bipolaire stoornis en dat het effect zowel voor de manische als de depressieve symptomen geldt14,13.

Andere nutriënten die een rol kunnen spelen bij bipolaire stoornis zijn foliumzuur en vitamine B12. Voedselallergie en instabiele bloedsuikerspiegels kunnen ook een rol spelen (zie het hoofdartikel van Medisch Dossier april 2004). De Amerikaanse kinderpsychiater dr. Patric Darby heeft gemeld dat hij veel kinderen met de diagnose bipolaire stoornis goed heeft kunnen behandelen met een suikervrij dieet.
Deze mogelijke oorzaken van stemmings- en gedragsstoornissen bij kinderen rechtvaardigen meer diepgaande onderzoeken, aangezien de resultaten duizenden kinderen kunnen behoeden voor een levenslange veroordeling tot risicovolle medicatie en stigmatisering.

Bijwerkingen van de gebruikte middelen
• Lithium (een stemmingsstabilisator): misselijkheid, braken, diarree, spierzwakte, vaker plassen, wazig zien, nierfunctiestoornis, schildklierafwijking
• Atypische antipsychotica: slaperigheid, rusteloze benen, gewichtstoename, neuromaligne syndroom (levensbedreigende aandoening van de zenuwen), tardieve dyskinesie (stoornis met onvrijwillige repetitieve bewegingen), diabetes
• Anticonvulsiva: obstipatie, stemmingswisselingen, duizeligheid, suïcidale gedachten en daden, verhoogd testosteron
• Antidepressiva: hoofdpijn, misselijkheid, slaapproblemen, rusteloosheid, suïcidale gedachten en daden.

Joanna Evans, juni 2012 Medisch Dossier

Met dank aan Medisch Dossier  http://www.medischdossier.org/over-de-hoofdredactie/

1Arch Gen Psychiatry, 2007; 64: 1032-1039
2Psychiatry Res, 2001; 101: 47-54
3Santa Barbara, CA: Praeger, 2011
4J Psychol Iss Org Cult, 2011; 1: 32-49
5http://leg2.state.va.us/dls/h&sdocs.nsf/By+Year/HD92010/$file/HD9.pdf
6Arch Gen Psychiatry, 2006; 63: 679-685
7J Psychol Iss Org Cult, 2011; 1: 32-49
8www.psychologytoday.com/blog/mental-wealth/201106/misdiagnosed-bipolar-disorder-is-all-the-rage
9Dev Psychol, 2011 Oct 31; online voorpublicatie
10Pediatrics, 2007; 120: 978-985
11Indian J Pharmacol, 2011; 43: 80-81
12Adv Psychiatr Treat, 2004; 10: 1-3
13Expert Rev Neurother, 2011; 11: 1029-1047
14Eur Neuropsychopharmacol, 2007; 17: 440-447